2003年欧洲高血压协会—欧洲心脏病学协会动脉高血压治疗指南(五)
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由于靶器官损害在决定高血压患者总的心血管危险因素中的重要性，所以应仔细寻找器官损害的证据(见表2和3)。最近的研究显示有心脏或血管损害应划入高危组的高血压患者，如果不用心血管超声检测左心室肥厚或血管(颈动脉)壁增厚或斑块，那么至少有50%的人可能会被错误的划入低危或中危组。因此推荐行超声心动图和血管超声检查，特别是对包括心电图在内的常规检查没发现靶器官损害的患者。因为大量的证据显示微量白蛋白尿不仅是糖尿病，而且也是高血压器官损害的敏感指标，所以建议检查微量白蛋白尿。:, http://www.nbliqin.com
因为靶器官损害的重要性不仅体现在心血管危险性的诊断方面，而且也表现在患者的随访上，同时它对选择评价疗效的其它终点指标也是重要的，所以下面将更详细的讨论靶器官损害的评价。:, http://www.nbliqin.com
心脏:, http://www.nbliqin.com
心电图是高血压患者的常规检查，可以发现心肌缺血、传导异常和心律失常。心电图诊断左心室肥厚的敏感性较低，但是Sokolow—Lyons指数(SV1+RV5-6>38mm)或Cornell校正指数(>2440m*ms)异常仍然是心血管事件的独立预测指标。一个干预试验已成功的应用Cornell电压与QRS持续时间的乘积筛选入选的左心室肥厚患者。心电图还可用来发现提示更大危险性心室超负荷(“劳损”)。毫无疑问诊断左心室肥厚和预测心血管危险性超声心动图比心电图更敏感。超声心动图在欧洲应用逐年增加，当确定治疗决策有困难时，超声心动图检查有助于将高血压患者的总体危险性进行更准确的分类，并指导治疗。检查应包括测量室间隔厚度、心室后壁的厚度和左心室舒张末期直径，根据一定的公式算出左心室质量。尽管左心室质量指数与心血管危险性的相关性是连续的，但是男性>125g/m2，女性>110g/m2的左心室肥厚诊断标准仍被广泛应用。用室壁厚度与半径的比值划分向心性(>0.45定义为向心性肥厚)或离心性肥厚，向心性重构也具有预测危险性的价值。超声定量评价肥厚性及的纤维化程度(回波反射率，反向散射)目前仍处于研究阶段。另外，超声心动图还能评价包括室壁中段缩短分数在内的左心室收缩功能，它也是心血管事件的一个可靠预测指标。也可通过多普勒超声测量二尖瓣血流E波和A波的比值(更准确的是，测量舒张早期松弛时间和评价肺静脉流入左心房的模式)评价左室舒张期的扩张性(也称舒张功能)。目前人们的关注点在于称之为“舒张功能障碍”的超声表现是否能在没有收缩功能障碍证据的情况下，预测呼吸困难的发作及劳动耐力的下降，上述情况常见于高血压和老年患者(所谓的“舒张性心力衰竭”)。最后，超声心动图可提供由于心肌缺血或陈旧梗死引起的左心室壁收缩障碍和收缩功能障碍的证据。在特殊情况下(诊断冠状动脉疾病、心肌病等)可使用其他心脏诊断方法，如核磁共振、心脏闪烁扫描、运动试验和冠状动脉造影术。当需要了解胸主动脉或肺循环的情况时，胸部X光片常是一种有用的诊断方法。
血管9m11-v2, 365足球网站真的假的
通过超声测量的颈动脉内膜—中层厚度和发现的斑块可预测卒中和心肌梗死的发生。一项最近的研究显示在对高血压患者准确的危险分层方面，血管超声是对超声心动图的一个有用的补充。虽然颈动脉内膜—中层厚度与心血管事件之间的相关性是连续的，但是≥0.9mm被认为是颈动脉内膜—中层厚度有明显改化的诊断阈值。9m11-v2, 365足球网站真的假的
一些试验显老年和单纯收缩期高血压患者通过降低血压可获得有益的临床效应，因此人们对用收缩压和脉压作为心血管事件的预测指标的关注日益增加(见上文)，从而促进了大血管顺应性测定技术的发展。已积累了大量重要的病理生理、药理和治疗方面的资料。其中的两种技术即脉搏波速率测量和增强指数测定仪(脉搏描计)有望发展成诊断技术。两种技术都值得关注，特别是由于主动脉血压(作用于心脏和脑的压力)可能和通常测定的前臂血压不同，可用来预测临床预后，并且对不同抗高血压药物的反应也不同。但为了确定预测价值，这两种技术都应在前瞻性试验中作进一步的验证。9m11-v2, 365足球网站真的假的
最后，人们对内皮细胞功能障碍或损伤是心血管损害的早期标志有广泛的兴趣。尽管这些研究加深了我们对高血压及其预后的理解，但是提示内皮功能障碍本身在高血压中预测价值的证据仍不充分。而且，迄今为止研究内皮对不同刺激反应的技术或者是有创的，或者对于高血压患者的临床评价太费时费力。但是最近关于对内皮活性、内皮功能障碍或损伤(NO及其代谢产物，内皮素，细胞因子，粘附分子等)循环标志物的研究可能不久将提供检测内皮功能障碍和损伤的简单试验，并作前瞻性观察和探讨临床应用的可行性，就如对C—反应蛋白的观察应用一样。9m11-v2, 365足球网站真的假的
肾脏9m11-v2, 365足球网站真的假的
根据血清肌酐升高、肌酐清除率下降(测定或估计)，或尿白蛋白排出增加，诊断高血压性肾损害。尿白蛋白的排出量可低于(微量白蛋白尿)或高于(大量蛋白尿)检测蛋白尿的常规实验室方法的临界值。最近定义轻度肾功能障碍为血清肌酐男性≥133umol/l(1.5mg/dl)，女性≥124umol/l(1.4mg/dl)，或肌酐清除率低于60—70ml/min。在没有收集24小时尿液的情况下，根据经年龄、性别和体形校正后可以得到肌酐清除率的估计值。当开始或加强抗高血压治疗时，血肌酐和尿酸盐可能会轻度升高，这是肾进行性恶化的征象。高尿酸血症[定义为血清尿酸盐水平超过416umol/l(7mg/dl)]常见于未治疗的高血压患者，它与肾脏硬化有关。
血清肌酐升高提示肾小球滤过率下降，而白蛋白或蛋白质排出增加意味着肾小球滤过屏障被破坏。对1型和2型糖尿病，出现微量白蛋白尿预示将发生明显的糖尿病肾病，而蛋白尿一般提示存在肾实质损伤。对无糖尿病的高血压患者，即使微量白蛋白尿低于现存诊断标准，也可预测心血管事件，最近人群研究还发现尿白蛋白排出量与心血管或非心血管性死亡率呈连续性相关。@}^-g2], 365足球网站真的假的
通过上述任何一种参数发现的高血压患者的肾功能异常是常见的，它是预测未来心血管事件和死亡的一个强有力的指标。因此，推荐所有高血压患者均需测定血清肌酐(也可以是通过年龄、性别和体形尺寸校正后的肌酐清除率估计值)、血清尿酸和尿蛋白(试纸法)。所有糖尿病患者，和条件允许的非糖尿病患者(试纸法阴性的患者)应收集夜间的尿液标本采用被认可的实验方法测定微量白蛋白尿，最好和肌酐排泄同时分析(年龄校正后的白蛋白与肌酐的比值)。@}^-g2], 365足球网站真的假的
眼底镜检查@}^-g2], 365足球网站真的假的
30年代Keith Wagener和Bader将高血压眼底损害分为4级，如今和那时不同，大多数高血压患者发现较早，出血、惨出(3级)和视乳头水肿(4级)非常罕见。1级和2级的小动脉改变常见，但是没有证据说明它们有重要的预后价值。最近对在高血压门诊就诊的800名高血压患者的研究显示高达78%的患者视网膜为1级和2级(相反颈动脉斑块、左心室肥厚和微量白蛋白尿的患病率分别为43%、22%和14%)。因此尽管3级和4级眼底是严重高血压并发症的标志，但1级和2级视网膜改变是否为靶器官损害的证据，并用于进行总的心血管危险分层仍不清楚。更特异的诊断高血压眼睛损害的方法目前仍处于研究阶段。@}^-g2], 365足球网站真的假的
脑@}^-g2], 365足球网站真的假的
现代人影像学技术可以对卒中患者的病变性质和定位做出更完善的诊断。头颅CT是诊断卒中的标准方法，但除了用于迅速识别颅内出血外，CT正逐渐被磁共振成像(MRI)所代替。弥漫—加权的MRI能识别动脉闭塞后数分钟内的缺血性损伤。而且MRI在诊断无症状性脑梗塞方面优于CT，大多数这种脑梗塞小而深(即所谓的腔隙性梗塞)。在两个人群研究，即心血管健康研究和动脉粥样硬化联合研究中，MRI分别能检测到28%和11%的人有3mm以上的无症状性脑梗塞灶。不管这些研究的临床意义如何，MRI的应用经验较少、耗时且费用昂贵等原因也使磁共振检查不可能广泛用于老年高血压患者的诊断，但对于所有主诉有神经系统异常，尤其是失忆的高血压患者应放宽磁共振检查的使用指征。最后，老年人的认知障碍至少部分与高血压有关，所以应经常对老年高血压患者进行适当的认知状态评估检查。
因为靶器官损害的重要性不仅体现在心血管危险性的诊断方面，而且也表现在患者的随访上，同时它对选择评价疗效的其它终点指标也是重要的，所以下面将更详细的讨论靶器官损害的评价。:, http://www.nbliqin.com
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血清肌酐升高提示肾小球滤过率下降，而白蛋白或蛋白质排出增加意味着肾小球滤过屏障被破坏。对1型和2型糖尿病，出现微量白蛋白尿预示将发生明显的糖尿病肾病，而蛋白尿一般提示存在肾实质损伤。对无糖尿病的高血压患者，即使微量白蛋白尿低于现存诊断标准，也可预测心血管事件，最近人群研究还发现尿白蛋白排出量与心血管或非心血管性死亡率呈连续性相关。@}^-g2], 365足球网站真的假的
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30年代Keith Wagener和Bader将高血压眼底损害分为4级，如今和那时不同，大多数高血压患者发现较早，出血、惨出(3级)和视乳头水肿(4级)非常罕见。1级和2级的小动脉改变常见，但是没有证据说明它们有重要的预后价值。最近对在高血压门诊就诊的800名高血压患者的研究显示高达78%的患者视网膜为1级和2级(相反颈动脉斑块、左心室肥厚和微量白蛋白尿的患病率分别为43%、22%和14%)。因此尽管3级和4级眼底是严重高血压并发症的标志，但1级和2级视网膜改变是否为靶器官损害的证据，并用于进行总的心血管危险分层仍不清楚。更特异的诊断高血压眼睛损害的方法目前仍处于研究阶段。@}^-g2], 365足球网站真的假的
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